Repères - N°53 / Avril 2022 - Le magazine de l'Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire - 7
FAITS ET PERSPECTIVES
compte dans leur analyse de l'évènement
l'ensemble des dimensions humaines, organisationnelles
et techniques. Ces deux spécialistes
des facteurs organisationnels et
humains (FOH) cherchent à mieux appréhender
son contexte sociotechnique. En
complément d'une analyse documentaire,
cette démarche s'appuie sur vingt-cinq
entretiens recueillis au cours d'une centaine
d'heures passées auprès d'agents EDF du
site et des services centraux.
Elle met en évidence plusieurs facteurs
ayant conduit à cet incident sérieux. À
la base il y a l'insuffisance de l'analyse de
risque induit par l'évolution de la procédure
de vidange. À cela s'ajoutent la déclinaison
tardive et partielle d'une procédure
nationale concernant cette opération et la
réorganisation de la structure des équipes
de conduite, engagée pour tenir compte du
renouvellement massif des compétences
chez l'exploitant.
Le recueil des données
La réalisation d'entretiens est une méthode
de collecte nécessaire pour rassembler un
maximum d'informations sur le contexte.
Certains renseignements peuvent avoir un
lien causal avec la fiabilité de l'activité, même
s'ils se situent très en amont de l'évènement
lui-même : management, climat social, préparation
insuffisante des acteurs...
Les entretiens confrontent la vision théorique
de l'organisation du travail avec les
contraintes réelles. L'objectif est d'avoir
une compréhension globale des facteurs
expliquant la survenue de l'incident. Grâce
à cette analyse pluridisciplinaire, les experts
passent de ses causes apparentes - immédiatement
visibles - à ses causes profondes.
Ils tirent des enseignements pour faire progresser
la sûreté du parc français.
Des leçons sont tirées
À la suite de l'expertise de l'IRSN, la direction
d'EDF et la centrale de Golfech s'engagent à
mettre en œuvre diverses actions techniques
et organisationnelles pour fiabiliser les transitoires2
dits sensibles3, notamment ceux de
vidange du CPP.
L'un de ces engagements, accompli fin
2021, consiste à mener une analyse empirique
sur un grand nombre de vidanges
(lire p. 8). Objectif : préciser l'évolution
attendue du niveau d'eau dans la cuve
- dit niveau cuve - lors d'une vidange
normale. Il s'agit de déterminer le critère
d'identification d'une vidange sous vide.
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PROCESS
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Table des matières de la publication Repères - N°53 / Avril 2022 - Le magazine de l'Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire
Couverture
Kiosque
Sommaire & Édito
TEMPS FORTS
Une expertise longue s’engage
Le risque est évalué chez l’enfant
FAITS & PERSPECTIVES - Une analyse approfondie est réalisée
ZOOM - Jeu de go
DOSSIER - Exposition aux rayonnements Le suivi des professionnels est optimisé
EN PRATIQUE - Un guide accompagne les professionnels en radiothérapie
INTÉRÊT PUBLIC - Quand la microscopie électronique stimule les échanges
REPORTAGE - Cocagne Crayons de combustible sous pression
Repères - N°53 / Avril 2022 - Le magazine de l'Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire - Couverture
Repères - N°53 / Avril 2022 - Le magazine de l'Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire - Kiosque
Repères - N°53 / Avril 2022 - Le magazine de l'Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire - Sommaire & Édito
Repères - N°53 / Avril 2022 - Le magazine de l'Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire - Une expertise longue s’engage
Repères - N°53 / Avril 2022 - Le magazine de l'Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire - Le risque est évalué chez l’enfant
Repères - N°53 / Avril 2022 - Le magazine de l'Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire - FAITS & PERSPECTIVES - Une analyse approfondie est réalisée
Repères - N°53 / Avril 2022 - Le magazine de l'Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire - 7
Repères - N°53 / Avril 2022 - Le magazine de l'Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire - 8
Repères - N°53 / Avril 2022 - Le magazine de l'Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire - ZOOM - Jeu de go
Repères - N°53 / Avril 2022 - Le magazine de l'Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire - DOSSIER - Exposition aux rayonnements Le suivi des professionnels est optimisé
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Repères - N°53 / Avril 2022 - Le magazine de l'Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire - 12
Repères - N°53 / Avril 2022 - Le magazine de l'Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire - 13
Repères - N°53 / Avril 2022 - Le magazine de l'Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire - 14
Repères - N°53 / Avril 2022 - Le magazine de l'Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire - 15
Repères - N°53 / Avril 2022 - Le magazine de l'Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire - 16
Repères - N°53 / Avril 2022 - Le magazine de l'Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire - EN PRATIQUE - Un guide accompagne les professionnels en radiothérapie
Repères - N°53 / Avril 2022 - Le magazine de l'Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire - 18
Repères - N°53 / Avril 2022 - Le magazine de l'Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire - 19
Repères - N°53 / Avril 2022 - Le magazine de l'Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire - INTÉRÊT PUBLIC - Quand la microscopie électronique stimule les échanges
Repères - N°53 / Avril 2022 - Le magazine de l'Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire - 21
Repères - N°53 / Avril 2022 - Le magazine de l'Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire - REPORTAGE - Cocagne Crayons de combustible sous pression
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