Les Zoom's - Le droit social - 20e - 215

Les prestations maladie,
maternité, invalidité, décès

Chapitre

21

1 L'assurance maladie
A - Les prestations en nature
Les prestations en nature sont destinées au remboursement total ou partiel des dépenses
médicales, para-médicales et des frais d'hospitalisation.
Les bénéficiaires de ces prestations sont l'assuré et ses ayants droit ( cf. chapitre 20).
Les droits à la prise en charge des frais de santé en cas de maladie ou de maternité sont ouverts
pour toute personne travaillant ou, lorsqu'elle n'exerce pas d'activité professionnelle, résidant en
France de manière stable et régulière (cf. chapitre 24).
Le salarié a droit au remboursement de ses frais de santé en cas de maladie du seul fait de
son activité professionnelle.
L'assuré fait en principe l'avance des frais engagés par la maladie ou l'accident. Une partie lui est
remboursée par la CPAM, l'autre partie reste à sa charge : elle constitue le ticket modérateur.
L'assuré peut en être exonéré dans certains cas. En plus du ticket modérateur, l'assuré contribue à
ses dépenses de santé par le versement de participations. Si l'assuré est membre d'une mutuelle,
celle-ci peut lui rembourser en partie ou en totalité le montant du ticket modérateur ainsi que le
montant de certaines participations (cf. chapitre 25).
Pour se faire rembourser, l'assuré doit fournir à sa CPAM la feuille de soins (papier ou électronique)
délivrée par le médecin accompagnée, si nécessaire, de l'ordonnance rédigée par le médecin
prescripteur. La feuille de soins indique la nature de l'acte thérapeutique et le montant des
honoraires du médecin.
Le tiers payant dispense de faire l'avance des frais de santé ; l'assuré ne règle que la partie
des frais non remboursée par la Sécurité sociale, celle-ci de son côté règle directement les frais à sa
charge aux médecin, pharmacien et établissement de soins concernés. Il se pratique en cas
d'hospitalisation ou auprès des pharmaciens. Les bénéficiaires de la CMU-C et de l'ACS bénéficent
du tiers payant intégral (y compris auprès des médecins). Il doit être, à terme, généralisé pour tous
les assurés.



Table des matières de la publication Les Zoom's - Le droit social - 20e

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