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L'ESSENTIEL

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CONTENTIEUX

DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

pratiqué il équivaut à une absence de soins » (CE, 5e et 4e ss-sect. réunies, 24 oct. 2008,
nº 288051) ;
- lorsque leur « montant est établi sans tact ni mesure » (id.) ;
- en cas de « recours systématique à des cotations non prévues à la nomenclature générale, sans
demande d'entente préalable », sans qu'il soit nécessaire d'établir « une intention frauduleuse »
de la part du professionnel (CE, 4e et 1re ss-sect. réunies, 14 nov. 1990, nº 100899) ;
- lorsqu'un professionnel facture des majorations pour soins de nuit sans faire état d'une nécessité impérieuse de les exécuter de nuit conformément aux exigences de la NGAP (CE, 5e et
6e ch. réunies, 26 juill. 2018, nº 409631).

c) Fraudes
Selon la circulaire du 2 janvier 2012, la fraude correspond à des « faits illicites au regard des textes
juridiques, commis intentionnellement par une ou plusieurs personnes physiques ou morales [...]
dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée
ou indue » (circ. CNAM nº CIR-1/2012 préc., point 1). La circulaire donne ensuite une liste de
comportements qualifiée par la circulaire de 2019 comme étant « exhaustive et limitative » (CIR
CNAM 24/2019, point 1). La jurisprudence a notamment retenu cette qualification lorsqu'un praticien facture des actes fictifs (CE, 4e ss-sect., 27 oct. 2004, nº 252944) ou se prévaut faussement de
la qualité d'employeur de deux infirmières dont il avait facturé les soins tout en facturant des actes
qui, au vu de leur durée, « n'avaient pu être effectués dans des conditions satisfaisantes pour les
patients » (CE, 4e et 5e ss-sect. réunies, 25 oct. 2004, nº 254894).

d) Tous faits intéressant l'exercice de la profession
Enfin, il existe une quatrième catégorie - sorte de voiture-balai - englobant « tous faits intéressant
l'exercice de la profession ». La formulation volontairement large de ce texte traduit la volonté du
législateur de ne pas « enfermer la compétence d'attribution des sections des assurances sociales
dans l'étroit carcan d'une liste de faits répréhensibles établie par lui » au regard de « l'évolution
rapide prévisible des savoirs, des techniques, des pratiques et des mœurs dans le domaine des
soins ». Elle a pour objectif d'englober « tous les agissements de professionnels de santé, sans
qu'il soit nécessaire de les caractériser comme faute, abus ou fraude » (CNAM, Service du contrôle
médical, Guide du contentieux à l'encontre des professionnels de santé à l'usage du service du
contrôle médical, janv. 2002, point 2.3.1.2).
La formulation volontairement large de l'article L. 145-1 du CSS, qui fait référence à « tous faits
intéressant l'exercice de la profession relevés à l'encontre des médecins à l'occasion des soins
dispensés aux assurés sociaux », a fait l'objet d'une demande de transmission de question

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