Les Carrés Rouge - L'essentiel du contentieux de la sécurité sociale - 1re - 179

CHAPITRE 4 - Le contentieux conventionnel
- de la variabilité des honoraires pratiqués ;
- du dépassement annuel moyen par patient.
L'appréciation s'effectue au regard de tout ou partie de ces critères. L'appréciation doit prendre en
considération :
- la fréquence des actes par patient ;
- le profil et le volume global de l'activité du professionnel ;
- le lieu d'implantation du cabinet ;
- la spécialité exercée ainsi que les niveaux d'expertise et de compétence mis en œuvre.
Dans ce cadre, le directeur général de l'UNCAM recueille l'avis de la CPN qui doit intervenir dans
un délai d'un mois à compter de sa saisine. En l'absence d'avis à l'issue de ce délai, l'avis de la
CPN est réputé rendu (ann. 24, art. 3).

b) Procédure préalable d'avertissement (ann. 24, art. 3.1)
Si les directeurs des caisses membres de l'UNCAM du même ressort géographique constatent
qu'un médecin exerçant en secteur II ou titulaire d'un droit à dépassement permanent a une
pratique tarifaire excessive, ils lui adressent un avertissement. Celui-ci doit être transmis au professionnel par tout moyen permettant de prouver la date exacte de sa réception. L'avertissement doit
inclure les éléments sur lesquels s'est fondée la caisse pour retenir l'existence d'une pratique tarifaire excessive. Le médecin doit également se voir communiquer les valeurs moyennes des critères
lui permettant de comparer sa pratique tarifaire avec celle des médecins exerçant dans la même
spécialité que lui au niveau national et régional et/ou départemental. À partir de la réception de
cet avertissement, le médecin bénéficie de 2 mois pour faire évoluer ses pratiques.
Les directeurs des caisses membres de l'UNCAM du même ressort géographique ne peuvent en
principe recourir en parallèle à une autre procédure visant à sanctionner les mêmes faits, sauf
possibilité pour le directeur de la CPAM de porter plainte contre le médecin auprès du conseil
départemental de l'ordre en cas de suspicion de manquement à la déontologie médicale
(ann. 24, art. 3.3 auquel renvoie art. 3.1).

c) Relevé de constatation préalable à la convocation de la CPR (ann. 24, art. 3. 2)
Si dans les 2 mois le médecin n'a pas fait varier sa pratique tarifaire, les directeurs des caisses
membres de l'UNCAM du même ressort géographique lui transmettent le relevé des constatations.
Il doit lui être adressé par tout moyen permettant de prouver la date de sa réception et copie doit
en être transmise aux présidents des deux sections de la CPR et de la CPL. La même procédure de
transmission sera utilisée dans l'hypothèse où le médecin réitère les faits qui lui avaient été reprochés dans les 3 ans suivant la réception du courrier d'avertissement.

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