Fonction Publique - Droit hospitalier - 4e - 126

Droit hospitalier
voir de tutelle des ARS sur la gouvernance hospitalière, et le projet d'établissement, sa déclinaison. Le régime des autorisations d'activités conditionne la création, le maintien ou la disparition
des services publics concernés. Le document de référence est un SROS pluriannuel, renouvelé à
échéances fixes.
Pour autant ces trois documents, CPOM et projet d'établissement, et dans une moindre mesure
le SROS, n'ont en pratique pas toujours une place centrale dans la gouvernance du système de
santé. Cette programmation pluriannuelle s'accompagne en effet d'un formalisme particulièrement contraignant. Celui-ci ne résiste souvent pas aux changements internes, régionaux ou
nationaux qui viendront remettre en cause la pertinence d'un projet, ou créer l'opportunité
d'un nouveau projet. En réalité, le cycle budgétaire, sous l'impulsion de la loi de financement de
la sécurité sociale (LFSS) - qui est annuelle -, est l'instrument principal de pilotage des ARS sur
les EPS. De fait, la moindre disposition réglementaire relative à la tutelle budgétaire, à la large
discrétion des ARS, emporte des conséquences pratiques substantielles.
Tel est par exemple le cas de l'interdiction d'emprunter faite à un EPS par l'ARS, l'un des outils
juridiques les plus structurants du fonctionnement actuel du système de santé. De même, le CSP
dispose que les plans de redressement économique font l'objet d'un avenant au CPOM. Pour
autant, force est de constater que peu d'ARS et d'établissements prennent la peine de cette
formalisation tant elle semble inutile au regard du dialogue budgétaire qu'ils entretiennent au
quotidien.
Le droit hospitalier n'est pas le seul droit où la hiérarchie juridique ne reflète pas l'importance
pratique des dispositions. Les différents jeux d'acteurs, selon la formule consacrée, lui donnent
cependant une importance considérable.

3. Le droit hospitalier ne définit pas à lui seul les modalités de gouvernance, le
positionnement des différents acteurs y concourt également
Un adage administratif hospitalier, à l'origine inconnu, énonce que des trois pouvoirs présents
à l'hôpital - le pouvoir administratif, le pouvoir médical et le pouvoir syndical -, deux au moins
doivent être en concorde pour obliger éventuellement le troisième, et permettre la mise en
œuvre d'un projet. À cette analyse sommaire s'ajoutent deux pouvoirs externes - le pouvoir
politique et le pouvoir de tutelle - et deux pouvoirs en devenir - celui des professionnels paramédicaux et celui des usagers.
a) La gouvernance dans les textes
L'économie générale du droit applicable, tel qu'issue de la loi HPST, articule la gouvernance
hospitalière sur le binôme pouvoir administratif/pouvoir médical.
Le pouvoir administratif est d'abord renforcé par l'extension du pouvoir de tutelle. Celle-ci
est autant un levier de contrôle de l'action du directeur d'établissement qu'une validation par

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