Fonction Publique - Droit hospitalier - 4e - 213

Chapitre 5 * L'environnement extérieur de l'établissement public de santé

D. Préparer l'oral : les EPS, sont-ils des administrations d'État ?
À l'instar de ce qui a pu être observé pour les organismes de sécurité sociale, les grandes réformes hospitalières ont progressivement placé les hôpitaux publics, aujourd'hui EPS, dans une
chaîne de gouvernance remontant à l'exécutif national. Ce renforcement du pilotage de l'État
est lié aux difficultés croissantes de financement (1). Anciennement hôpitaux communaux, les
EPS peuvent aujourd'hui être presque considérés comme des administrations d'État (2). Les différents pans de l'activité hospitalière font ainsi tous l'objet d'une mise progressive sous tutelle
(3).

1. Un renforcement du contrôle lié aux difficultés de financement
Le financement des établissements de santé est, avant tout, un financement par l'assurance
maladie. Les missions votées en loi de finances de l'État pour le ministère de la Santé, si elles apportent parfois des enveloppes complémentaires pour certains plans, représentent un montant
minime (1,9 milliard en 2019) en comparaison du sous-objectif hospitalier de l'ONDAM voté en
LFSS (à peu près 50 milliards, soit la moitié de l'objectif).
De ce fait, l'évocation de l'évolution du financement des hôpitaux se fait de concert avec celui de la sécurité sociale. Très schématiquement, lors de sa création, la sécurité sociale était la
sécurité des travailleurs et de leur famille. Elle se finançait ainsi quasi exclusivement par l'intermédiaire des cotisations sociales sur les salaires, recouvrées par les caisses de sécurité sociale
(aujourd'hui par l'URSSAF) directement auprès de l'employeur.
L'assurance maladie, à l'instar des autres branches de la sécurité sociale, a cependant connu une
forte hausse des dépenses. Cette hausse est pour partie liée à des facteurs endogènes (vieillissement de la population, technicisation des soins), mais résulte également d'une volonté politique d'étendre cette protection à tous. La plus éclatante preuve de cette volonté constitue
la mise en place de la couverture maladie universelle (CMU) en 200028. Par ailleurs, alors que
l'accroissement des dépenses de santé ne montrait aucun signe de ralentissement, la croissance
modeste connue en France à l'issue des 30 glorieuses a conduit mathématiquement à un nouveau besoin de financement.
Ce surcroît de financement, dans un contexte de recherche de compétitivité économique, n'a
pu passer directement par un accroissement à due proportion des cotisations sociales. Celles-ci
viennent en effet directement grever le coût du travail. En outre, dans la mesure où l'assurance
maladie ne bénéficie plus seulement au travailleur et à sa famille, il paraissait contestable que
seul celui-ci concoure à son financement. De fait, l'impôt, plus universel, est devenu un financement accessoire occupant une part de plus en plus importante du financement de l'assurance
maladie. La CSG, assise sur la quasi-totalité des types de revenus, en est l'exemple le plus connu.
28 L'aide médicale de l'État (AME), qui permet d'assurer des soins minimums aux personnes en situation irrégulière sur le
territoire, ne représente « que » 80 millions d'euros et ne constitue pas un enjeu financier déterminant au regard des
sommes en question quand sont évoquées les dépenses d'assurance maladie.

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