Fonction Publique - Droit hospitalier - 4e - 233

Chapitre 6 * Le financement de l'établissement public de santé
Sous cette réserve, qui doit conduire à nuancer le constat, il s'est opéré tout de même au niveau
national un ajustement global de l'évolution des charges aux recettes, qui a souvent nécessité la mise en place de Plans de Retour à l'Equilibre Financier (PRE). Cependant, les facteurs
d'évolution des charges sont loin d'être du seul fait de la gestion hospitalière. Par exemple, les
variations du point d'indice des fonctionnaires sont un élément exogène qui a un fort impact
direct sur les charges ; et le gel de celui-ci est aujourd'hui indispensable à la maîtrise des charges
compte tenu de la politique tarifaire rigoureuse observée.
Les exercices 2017 et 2018 ont mis en évidence les écueils de ce système. En effet, la baisse des
tarifs n'a pas été compensée par une hausse d'activité suffisante des EPS, contrairement à ce
qui avait été projeté. Dès lors, leur situation financière s'est dégradée en 2017, doublant leurs
déficits agrégés en l'espace d'un an. Cela a conduit la Cour des comptes à demander, dans son
rapport de 2018 sur le financement de la sécurité sociale, l'intégration des déficits des EPS
dans le périmètre de l'ONDAM. Cette sous-exécution était toutefois la bienvenue, car elle permettait de pourvoir à la sur-exécution des soins de villes, cette enveloppe ne disposant pas de
mécanisme de régulation infra-annuel. De fait, certaines voix s'élèvent dans la communauté
hospitalière pour dénoncer un financement de l'hôpital public envisagé comme « variable d'ajustement » des soins de ville.
Précisons d'emblée que c'est ce point qui fait l'objet des plus vives critiques, et non les modalités techniques du système en lui-même. La T2A est, du point de vue du financeur, un modèle
particulièrement vertueux, puisqu'elle offre les outils pour contenir les dépenses en baissant régulièrement les tarifs, tout en conduisant les acteurs à devoir réaliser plus d'actes de soins : faire
plus avec autant, voire moins. Dans le même temps, les mécanismes de certification sont censés
s'assurer que la qualité des prises en charge ne se détériore pas, voire s'améliore9. Il n'est en revanche pas surprenant que cette vision financière ait pour conséquence de mettre sous pression
les services de santé, et de créer l'incertitude sur le niveau des ressources à venir. En mettant
ainsi l'accent sur la hausse de la productivité médicale comme mécanisme fondamental, cette
vision suscite parfois des oppositions des praticiens qui peuvent considérer qu'elle induit de
consacrer moins de temps à chaque prise en charge.
b) La T2A est-elle un modèle flexible ?
Le modèle de financement actuel peut-être à juste titre considéré comme flexible pour une
double raison :
- d'une part, comme il a été énoncé, la mise à jour annuelle des codes et tarifs permet
d'adapter le modèle de financement au rythme de consommation des produits et services
de santé. Cela permet de contrebalancer son effet naturellement inflationniste en cas de
hausse d'activités ;

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Dans le cadre du plan « Ma Santé 2022 », il est prévu que les résultats de la certification puissent avoir une conséquence
sur le niveau des recettes.

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