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Droit hospitalier
- d'autre part, bien que la T2A soit le mode principal de financement du système de santé,
elle n'en est pas la seule modalité. Outre les activités cliniques non soumises à la T2A, des
montants conséquents sont laissés à la discrétion des ARS, selon des orientations nationales, pour apporter des ressources complémentaires ou financer des activités non incluses
dans le panier de soins existants. Le volume le plus important est constitué des crédits du
Fonds d'intervention régional (FIR), réunis dans un sous-objectif dès 2012, et qui représentaient en 2017 plus de 3 milliards d'euros de crédits. Cela laisse une souplesse d'intervention
forte dans le financement du système.
c) La T2A est-elle un modèle de financement transparent et équitable ?
Il est difficile de se prononcer sur le caractère équitable de la T2A compte tenu de la signification très diverse que peut recouvrir ce terme selon les points de vue. Ainsi, la T2A n'aligne pas
uniformément les modes de tarification des établissements privés et des établissements publics
(la convergence tarifaire, régulièrement évoquée, n'a jamais été réalisée). En revanche, à situation estimée équivalente, elle fixe des règles de tarification identiques par catégories d'acteurs.
En matière d'équité, il lui est reproché de répercuter sur les capacités de financement les inégalités en matière de démographie médicale. En effet, la tarification à l'acte de soin est en pratique essentiellement une tarification à l'acte médical de soin. Ainsi, les hôpitaux en difficulté
en matière de démographie médicale sont également pénalisés en matière de financement.
S'il est normal que celui-ci reflète le caractère central de l'intervention médicale dans l'activité
de soins, les solutions de terrain trouvées par les hôpitaux en difficulté, consistant à centrer
l'acte médical sur les actes les plus techniques ou les situations les plus urgentes et à déléguer
au maximum du possible les prises en charge sur le personnel paramédical, ne sont ainsi pas
valorisées. Dès lors, une consultation réalisée par un infirmier, selon les situations, donnera rarement lieu à plus de 3 € de recettes, quand la tarification est possible (soit de 10 à 30 fois moins
qu'une consultation médicale classique dans le meilleur des cas). Dans ces conditions, les EPS ne
prennent parfois même pas la peine de réaliser le codage de cette activité, la mise en place de
l'infrastructure nécessaire pouvant être plus coûteuse que les recettes espérées.
Concernant la transparence, l'actualisation des listes des codes et tarifs est publique. Très souvent, au niveau régional, les crédits spécifiques sont attribués au terme d'un appel à projets,
certes négocié individuellement avec chaque participant, mais censé permettre le choix de la
structure dont le projet est le plus adéquat avec les besoins de la population tout en présentant
une utilisation efficiente des deniers publics. Les aides à l'investissement, validées au niveau
national en Comité interministériel de performance et de la modernisation de l'offre de soins
(COPERMO) dès qu'elles dépassent un certain seuil, ne sont accordées qu'après analyse du projet médical et justification des prévisions de coûts.
Il demeure qu'il reste toujours une part discrétionnaire dans l'attribution des crédits, soumise à
la seule appréciation des autorités sanitaires. Elle est parfois dénoncée par les acteurs privés qui
y voient un subventionnement illégitime de structures publiques peu efficientes. Compte tenu

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