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Chapitre 1 * La prévoyance

Plafonds. La prise en charge est limitée à une paire de lunettes (deux verres et une
monture) par période de deux ans. Ainsi, un assuré couvert par un même contrat
plusieurs années de suite ne pourra faire l'objet de plus d'un remboursement pour
l'acquisition d'un équipement d'optique sur une période de deux ans. Le renouvellement de son équipement dans un délai inférieur à vingt-quatre mois suivant
l'acquisition précédente ou la date de souscription du contrat ou du bulletin d'adhésion ne pourra donner lieu à une prise en charge par son assurance complémentaire. Par dérogation, cette période est réduite à un an pour les frais exposés pour
l'acquisition d'un équipement pour un mineur ou en cas de renouvellement de
l'équipement justifié par une évolution de la vue. La justification d'une évolution
de la vue se fonde soit sur la présentation d'une nouvelle prescription médicale
portant une correction différente de la précédente, soit sur la présentation de la
prescription initiale comportant les mentions portées par l'opticien en application
de l'article R. 165-1 du Code de la sécurité sociale. La nouvelle correction doit, alors,
être comparée à celle du dernier équipement ayant fait l'objet d'un remboursement par l'organisme d'assurance maladie complémentaire.
Ces périodes ne peuvent être ni réduites ni allongées. Elles s'apprécient soit à
compter de la date de souscription du contrat ou du bulletin d'adhésion, soit à
compter de la date d'acquisition de l'équipement optique et s'achèvent deux ans
après. Le contrat doit préciser la règle retenue.
Pour les assurés présentant un déficit de vision de près et un déficit de vision de loin,
et ne pouvant ou ne souhaitant pas porter de verres progressifs ou multifocaux, les
garanties des contrats peuvent couvrir une prise en charge de deux équipements
sur une période de deux ans corrigeant, chacun, un de ces deux déficits. Les règles
de couverture par les contrats responsables sont applicables à chacun des équipements considéré individuellement (plancher, plafond, délai de renouvellement...).
Quant aux maxima de prise en charge, ils vont de 470 € pour les verres simples à
850 € pour les verres complexes.
La prise en charge de la monture est limitée à un forfait égal à 150 € (Circ. n° DSS/
SD2A/SD3C/SD5D/2015/30, 30 janv. 2015, relative aux contrats d'assurance maladie
complémentaire bénéficiant d'aides fiscales et sociales).
Exemples
(Circ. n° DSS/SD2A/SD3C/SD5D/2015/30, 30 janv. 2015, relative aux contrats d'assurance maladie
complémentaire bénéficiant d'aides fiscales et sociales)
1.- Le contrat de l'assuré prévoit un plafond de garantie de 250 € pour les équipements optiques
à verres simple foyer dont une garantie de 100 € pour la monture et la période de 2 ans est fixée
à compter de la souscription du contrat, soit le 31 mai 2017. L'assuré acquiert le 6 juin 2017 deux
verres simple foyer pour 100 €. En novembre 2017, il souhaite acquérir une monture pour compléter
son équipement optique. La monture pourra alors être couverte dans la limite de 100 €. La prise
en charge du renouvellement de son équipement (verres et monture) ne pourra s'effectuer qu'à
compter du 1er juin 2019.

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