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MÉMENTOS - DROIT DES ASSURANCES
1) L'assurance-maladie
Il s'agit naturellement de l'assurance complémentaire de santé. Cette assurance a donc
pour objet de prendre en charge toute ou partie des dépenses de santé. Le domaine est
particulièrement réglementé et le droit européen très présent. L'objectif a, en effet, été
de normaliser et d'uniformiser au niveau européen les différents régimes nationaux en
vigueur. Les deux directives principales sont celles nº 92/49 du 18 juin 1992 et nº 92/86
du 10 novembre de la même année. Parallèlement à ces directives et des lois nationales
de transposition, il y a eu de nombreuses lois françaises sur le sujet. À ne retenir que les
plus connues, il est difficile d'oublier :
- la loi « EVIN » nº 89-1009 du 31 décembre 1989 qui a eu pour objet de renforcer
les garanties offertes aux personnes assurées mais, également, d'étendre la couverture
santé aux salariés ;
- la loi « CMU» nº 99-641 du 27 juillet 1999 qui a permis aux personnes résidentes
en France de bénéficier de prestations maladie du régime général et, selon leurs
ressources, d'une couverture complémentaire santé.
Il existe aujourd'hui 3 catégories d'organismes couvrant le risque de la maladie :
- les sociétés d'assurance ;
- les mutuelles ;
- et les institutions de prévoyance.
Les garanties d'assurance maladie complémentaire peuvent être souscrites dans le cadre
du contrat collectif ou d'un contrat individuel.
Souscription d'une assurance complémentaire santé
Assurance collective obligatoire
Lorsque les salaires sont garantis collectivement
soit sur la base d'une convention ou d'un accord
collectif, soit à la suite de la ratification d'un accord
proposé par l'employeur soit sur sa décision :
* pas de négociation du contrat
* parfois pas de possibilité de refuser l'adhésion
* information due par l'organisme assureur : la
notice
Il y a 3 types de prestations :
Les frais de santé L'assurance prend en charge toute ou partie des frais liés aux soins et besoins
médicaux. Elle intervient également en complément des remboursements du
régime obligatoire de la sécurité sociale. La participation de l'assuré aux frais de
santé, appelé « ticket modérateur », est proportionnelle aux tarifs servant de base
au calcul des prestations du régime obligatoire ou est fixée forfaitairement
comme le forfait journalier hospitalier.
Le tiers payant
Les services
Il s'agit d'une délégation de paiement des frais de santé qui se traduit
concrètement par une dispense partielle ou totale d'avance de frais pour l'assuré.
Le professionnel de santé accepte le paiement différé par un organisme tiers.
Sont ici visés les services d'assistance et les plates-formes de service.
Assurance individuelle // adhésion à une
assurance collective facultative
Une personne physique adhère à une mutuelle ou
une institution de prévoyance ou conclut un
contrat d'assurance :
* négociation du contrat
* sélection des risques
* tarification spécifique

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