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L'ESSENTIEL DU DROIT DE LA PROTECTION SOCIALE
France de manière stable et régulière un droit à la prise en charge de ses frais de santé à titre
personnel et de manière continue tout au long de la vie ».
■ Les prestations en nature
a) Les conditions tenant au versement de cotisations ou à une durée minimale
de travail
Pour percevoir les prestations de l'assurance-maladie, l'assuré social doit répondre à l'une des
conditions suivantes : avoir cotisé sur la base d'un salaire fixé en référence du SMIC, ou avoir
travaillé un certain nombre d'heures au cours d'une période de référence. Ces conditions sont
examinées à la date des soins prescrits lors de l'acte médical (CSS, art. R. 313-1).
b) La nature des prestations remboursées
Lorsqu'il est malade, l'assuré ou son ayant droit dispose du libre choix des praticiens médicaux
qu'il va régler directement. En principe, le malade fait l'avance des frais correspondant aux soins
prodigués par le médecin libéral. Pour en obtenir le remboursement, il doit produire une carte
Vitale ou présenter à sa caisse une feuille de soins sur laquelle figure la cotation des actes
médicaux.
Dans certains cas, la caisse d'assurance-maladie va directement prendre en charge les frais de
l'assuré. Ce système dit « du tiers payant » existe également auprès des pharmacies. Il est prévu
de l'étendre auprès des médecins libéraux. À l'inverse, il existe des prestations médicales, telles
que les soins d'orthodontie ou de cures thermales, qui ne peuvent être remboursées que si la
caisse d'assurance-maladie les a préalablement autorisées. Il incombe alors à l'assuré de solliciter
de sa caisse l'autorisation d'engager ces frais (c'est l'« entente préalable »). La demande est
réputée acceptée, en cas de silence de l'organisme, après l'écoulement d'un délai de 15 jours.
Depuis la loi du 13 août 2004, dont l'objet était notamment d'éviter les examens et soins inutiles,
il est devenu obligatoire de mettre en place sur informatique un dossier médical personnalisé
(DMP). Ce dossier comprend les éléments de diagnostic et thérapeutiques relatifs à tout bénéficiaire
de l'assurance-maladie.
Depuis 1972, dans le but de préserver le secret médical, les actes thérapeutiques font l'objet d'une
codification aménagée par la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), établie par
arrêté ministériel. Ils sont assortis d'une lettre clé (C = consultation de généraliste) et d'un coefficient
multiplicateur qui indique la valeur de chaque acte (KC50 = acte chirurgical).
Le remboursement n'est pas intégral. L'assuré conserve à sa charge le ticket modérateur, mais il
peut se le faire rembourser par sa mutuelle. Ce ticket modérateur avait été institué pour inciter à

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