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CHAPITRE 6 - Les prestations de sécurité sociale
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médecin-conseil régional, nommé par le directeur de la CNAM, organise le conseil médical dans sa
région, joue un rôle de conseiller auprès des CPAM, notamment en matière sanitaire et sociale.
Àl'échelon local interviennent également des agents chargés de visiter les malades pour contrôler
le respect de leurs obligations d'assuré social, notamment le respect des horaires de sortie.
Les services du contrôle médical sont dotés d'une compétence générale portant sur l'appréciation
des éléments déterminant les prestations en nature et en espèces (maladie, maternité, invalidité).
Ils peuvent obtenir de la caisse la suspension du versement des prestations (aussi bien en espèces
qu'en nature) qu'ils estiment injustifiées du point de vue médical. Les contestations de leurs décisions
relèvent du contentieux de l'expertise médicale.
Les services du contrôle médical ont également un rôle à jouer à l'égard des professionnels de
santé. À leur égard, ils peuvent proposer des sanctions financières, lorsque le comité médical paritaire
local, institué par les conventions médicales nationales (CSS, art. L. 162-12-16), relève une
irrégularité quant au respect des références médicales opposables.
■ Les prestations en espèces
L'assurance-maladie n'a pas seulement pour but de rembourser les frais engendrés par la maladie.
Elle permet aussi de compenser partiellement la perte des salaires. L'assuré reçoit des indemnités
journalières qui se présentent comme un substitut au salaire, s'il répond à une durée d'immatriculation,
ainsi qu'à une condition tenant au versement de cotisations ou à une durée minimale de
travail (v. CSS, art. R. 313-3 : ces conditions sont plus contraignantes que pour percevoir des prestations
en nature).
Le montant de l'indemnité journalière est égal à la moitié du salaire journalier de base, dans la
limite de 1,8 SMIC (v. le décret du 26 décembre 2011). L'assiette du salaire journalier de base est
constituée des paies des trois mois précédant l'arrêt de travail. Ce mode de calcul ne permet pas
toujours d'inclure dans le salaire journalier de base les primes et autres éléments de rémunérations
versés à échéance fixe (primes de fin d'année, prime de 13e
mois).
Cette indemnité est servie, après l'écoulement d'un délai de carence de 3 jours (destiné à lutter
contre l'absentéisme), pour une durée maximale de 3 ans.
Il est fréquent que les conventions collectives prévoient le versement d'une indemnité complémentaire
venant garantir, pour une durée déterminée, le maintien du salaire. C'est la loi du 19 janvier
1978 relative à la mensualisation qui en avait étendu le principe : l'employeur doit, au minimum,
verser la différence entre les indemnités journalières d'assurance-maladie et 90% du salaire brut
à partir du 8e
jour d'absence jusqu'au 30e
période de 30 jours.
jour, puis les 2/3 du salaire brut pendant une nouvelle

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