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Quelle efficacité en matière de dépenses de santé ?
« soutenable », « justifié », voire « efficace » dans une perspective conjoncturelle. Face
à un choc sanitaire ou économique, il est cohérent que les recettes ne permettent
pas de couvrir les dépenses. Pour autant, il demeure nécessaire de répondre aux
besoins en santé. A contrario, les déséquilibres financiers ne peuvent s'inscrire dans
la durée en ce qu'ils conduisent à transférer la charge des dépenses courantes de
santé sur les générations futures, donc à rompre le contrat intergénérationnel sur
lequel repose le système d'assurance maladie. L'assurance maladie doit donc logiquement,
à moyen terme, concilier efficacité de la dépense et respect de l'équilibre
financier. À défaut, la logique même du système est susceptible d'être remise en
cause. Ces constats ont conduit la France à déployer un mode de régulation et
pilotage de la santé inédit via le vote annuel d'un objectif national de dépenses
d'assurance maladie (ONDAM) décliné en sous- objectifs (dépenses de soins de
ville, dépenses hospitalières, dépenses médico- sociales au profit des personnes
handicapées et des personnes âgées, autres dépenses) et trouvant place dans la loi
de financement de la sécurité sociale (LFSS) de chaque année. Si cette démarche
peut en inspirer d'autres, elle demeure une réponse aux besoins d'un système
national particulier. Elle ne peut directement être considérée comme un « modèle »
transposable ex abrupto.
Si la régulation des systèmes publics de santé est une nécessité, elle est des plus
délicates. En matière de santé, toute réforme est considérée comme un potentiel
« rationnement » ou recul. La réforme est donc à la fois ardue et souvent impopulaire.
Outre le rejet éventuel des patients et usagers, elle peut se heurter à l'hostilité
des professionnels susceptibles de voir leurs conditions d'exercice évoluer, voire
leurs revenus diminuer. La réforme en santé conduit de fait à agir sur les comportements,
action qui est des plus difficiles, comme en témoignent les difficultés
rencontrées dans la mise en œuvre des politiques de santé publique dans le cadre
de la pandémie actuelle.
La régulation et le pilotage du système de santé ne peuvent viser uniquement
un équilibre budgétaire ou financier annuel. Ils doivent permettre de créer les
conditions permettant de relever les nombreux défis auxquels tout système de
santé est confronté. On peut en particulier mentionner les problématiques liées à
l'organisation des soins, à la prise en compte de l'innovation médicale, à la lutte
contre les inégalités de santé et donc au premier chef aux inégalités sociales de
santé et, enfin, pour les pays développés, à la prise en compte du vieillissement
de la population, qui conduit à une double transition (démographique et épidémiologique).
Mais la seule analyse de la dépense ne permet pas nécessairement
d'embrasser d'autres dimensions comme les liens entre santé et environnement,
illustrés par la notion en cours de développement d'« exposome ». La seule approche
financière et budgétaire n'est en effet pas de nature de répondre tant à tous les

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