Repères - N°40 / Janvier 2019 - Le magazine de l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire - 14
DOSSIER
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REPORTAGE Après un ESR survenu en mars dernier, le Centre hospitalier du Mans (Sarthe)
et le comité de retour d'expérience (Crex) de son service d'imagerie n'ont pas ménagé leurs
efforts pour éviter qu'un tel événement, ou un autre incident indésirable, ne se reproduise.
Un plan d'action est mis en place
après un incident
L
e comité de retour d'expérience (Crex) est au
complet. Manipulateurs en électroradiologie,
aides-soignants, cadres de santé, médecin, infirmière, physicienne se retrouvent dans la salle de réunion du service d'imagerie. Comme chaque mois, ils
évoquent les événements significatifs en radioprotection (ESR) récents et font le point sur les actions mises
en œuvre suite aux plus anciens. Depuis plusieurs
mois, celui qui a eu lieu au printemps dernier occupe
beaucoup les discussions. La plupart des analyses
d'ESR donnent lieu à un plan d'action en deux ou trois
points. Celui-là en compte dix.
Le 7 mars, quand Peggy Palanchon, physicienne médi-
cale au Centre hospitalier du Mans (Sarthe), découvre
le compte rendu du scanner pratiqué la nuit précédente
chez une femme enceinte, elle s'étonne. Tous ceux réalisés chez des femmes enceintes lui sont signalés - c'est
la procédure - et un rapport des doses de rayonnements administrées est joint. Mais ce rapport prend
rarement plus d'une feuille ; cette fois, il s'étend sur sept
pages. En parcourant le document, Peggy Palanchon
comprend vite que les doses dépassent la normale. Elle
signale cet ESR à l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN),
et en informe la coordinatrice de la gestion des risques
associés aux soins de l'hôpital. Elle contacte le manipulateur de l'examen pour mieux comprendre les circonstances. Elle prévient le médecin chef du service, le
radiologue, le gynécologue et le chef d'orthopédie où la
patiente a été hospitalisée.
Calculer précisément la dose reçue
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La physicienne sollicite l'aide de l'IRSN dans l'analyse
de cet événement. Elle se lance elle-même immédiatement dans les calculs nécessaires pour connaître précisément la dose reçue par la patiente et son enfant à
naître. Il y a une surexposition. Elle reste en deçà du
seuil à partir duquel on constate des effets déterministes, c'est-à-dire des séquelles à court terme comme
des brûlures ou des nécroses des tissus.
L'histoire reste exemplaire car l'incident a été géré avec
diligence par toute l'équipe, et l'analyse approfondie de
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Table des matières de la publication Repères - N°40 / Janvier 2019 - Le magazine de l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire
Couverture
Kiosque
Sommaire & Édito
TEMPS FORTS
Parc de scanners français - Les doses délivrées par acte diminuent
Mesure de la radioactivité - Des dispositifs mobiles sont testés à Fukushima
FAITS & PERSPECTIVES - Combustible nucléaire usé : Entreposage à sec ou en piscine ?
ZOOM - Plongée dans la piscine du combustible usé
DOSSIER Événements en radioprotection : Analyser les erreurs et améliorer les pratiques
EN PRATIQUE - Intercomparaison : Les laboratoires valident leurs dispositifs de mesure
INTÉRÊT PUBLIC - Radioactivité et santé : les questions du public
REPORTAGE - Radon : Des professionnels au service de la prévention
Repères - N°40 / Janvier 2019 - Le magazine de l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire - Couverture
Repères - N°40 / Janvier 2019 - Le magazine de l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire - Kiosque
Repères - N°40 / Janvier 2019 - Le magazine de l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire - Sommaire & Édito
Repères - N°40 / Janvier 2019 - Le magazine de l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire - Parc de scanners français - Les doses délivrées par acte diminuent
Repères - N°40 / Janvier 2019 - Le magazine de l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire - Mesure de la radioactivité - Des dispositifs mobiles sont testés à Fukushima
Repères - N°40 / Janvier 2019 - Le magazine de l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire - FAITS & PERSPECTIVES - Combustible nucléaire usé : Entreposage à sec ou en piscine ?
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Repères - N°40 / Janvier 2019 - Le magazine de l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire - ZOOM - Plongée dans la piscine du combustible usé
Repères - N°40 / Janvier 2019 - Le magazine de l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire - DOSSIER Événements en radioprotection : Analyser les erreurs et améliorer les pratiques
Repères - N°40 / Janvier 2019 - Le magazine de l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire - 11
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Repères - N°40 / Janvier 2019 - Le magazine de l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire - 16
Repères - N°40 / Janvier 2019 - Le magazine de l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire - EN PRATIQUE - Intercomparaison : Les laboratoires valident leurs dispositifs de mesure
Repères - N°40 / Janvier 2019 - Le magazine de l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire - 18
Repères - N°40 / Janvier 2019 - Le magazine de l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire - 19
Repères - N°40 / Janvier 2019 - Le magazine de l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire - INTÉRÊT PUBLIC - Radioactivité et santé : les questions du public
Repères - N°40 / Janvier 2019 - Le magazine de l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire - 21
Repères - N°40 / Janvier 2019 - Le magazine de l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire - REPORTAGE - Radon : Des professionnels au service de la prévention
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