Les Zoom's - Le droit social - 25e - 220

G218
Le droit sociaL
Remboursement par la caisse primaire
Médicaments :
- 100 % : médicaments irremplaçables pour affections graves et invalidantes ;
- 65 % : médicaments ayant service médical rendu majeur ou important ;
- 30 % : médicaments ayant service médical rendu modéré ;
- 15 % : médicaments ayant service médical rendu faible ;
- 0 % : médicaments ayant service médical rendu insuffisant.
Les médicaments ayant une version générique sont remboursés sur la base du tarif forfaitaire de responsabilité
(TFR), calculé à partir du prix des génériques. La différence de prix reste à la charge de l'assuré.
Droit de substitution : le pharmacien peut délivrer un médicament générique à la place du médicament inscrit
sur l'ordonnance du médecin.
Médecins : 70 % du tarif conventionnel. L'assuré a le libre choix de son praticien. Les médecins conventionnés
ont adhéré à la convention de la CNAM fixant leurs honoraires : le tarif conventionnel. Certains médecins
sont autorisés à le dépasser.
Examens de laboratoire : 60 % du tarif. Pour donner lieu à remboursement, ils doivent figurer sur la
nomenclature établie par la Sécurité sociale.
Frais d'optique : 60 % du tarif. Les frais d'optique sont concernés par le panier 100 % santé qui permet un
0 reste à charge pour les personnes ayant souscrit à une complémentaire santé responsable ainsi que pour
les bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire.
Hospitalisation : 80 % dans les hôpitaux publics ou cliniques agréées.
Ticket modérateur + participations de l'assuré
La participation forfaitaire de 1 € : elle s'applique sur toute consultation ou acte réalisé par un médecin
généraliste ou spécialiste, sur les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale. Elle est déduite
directement du montant des remboursements. Elle ne peut être prise en charge par les organismes complémentaires.
La participation de l'assuré est plafonnée à 50 € par an. Les mineurs, les femmes enceintes et les
bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire en sont exonérés.
La participation forfaitaire de 24 € : elle s'applique sur les actes dont le tarif est égal ou supérieur à 120 €,
ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 60. Les personnes qui bénéficient d'une prise en charge à 100 %
en raison de leur situation ou de leur état de santé ne sont pas concernées.
Les franchises médicales : elles s'appliquent sur les boîtes de médicaments, les actes paramédicaux et les
transports sanitaires. Elles ne peuvent être prises en charge par les organismes complémentaires. Le montant
des franchises est de :
- 0,50 € par boîte de médicaments et par acte paramédical ;
- 2 € par transport sanitaire.
Le montant total des franchises est plafonné à 50 € par an. Les mineurs, les femmes enceintes et les bénéficiaires
de la Complémentaire Santé Solidaire en sont exonérés.
Le forfait hospitalier : il consiste en une participation aux frais d'hébergement et d'entretien pour toute
hospitalisation de plus d'une journée. Son montant est de :
- 20 € par jour à l'hôpital ou en clinique ;
- 15 € par jour dans un service de psychiatrie d'un établissement de santé. Certaines personnes en sont
exonérées : femmes enceintes, victimes d'un AT ou d'une MP, bénéficiaires de la Complémentaire Santé
Solidaire...
Le forfait patient urgences : il s'applique depuis le 1er
janvier 2022 et s'applique pour toute personne qui
se rend aux urgences sans être hospitalisée, son montant est de 19,61 euros. Certaines personnes telles que
les femmes enceintes en sont exonérées. Les personnes en affection de longue durée (ALD) bénéficient d'un
forfait réduit de 8,49 euros.

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